Formlose Kostenübernahmeerklärung Muster

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich formlos meine Zustimmung zur Kostenübernahme für die [genaue Bezeichnung der Dienstleistung oder Behandlung] für [Name der Person, für die die Kosten übernommen werden], die am [Datum der Leistung] in Anspruch genommen werden soll.

Die betreffende Dienstleistung umfasst:

Art der Dienstleistung: [z. B. medizinische Behandlung, Therapie, Seminar]

Leistungserbringer: [Name und Adresse des Leistungserbringers]

Geplanter Termin: [Datum und Uhrzeit]

Voraussichtliche Kosten: [Betrag in Euro]

Ich bin mir bewusst, dass die Kostenübernahme gemäß den Bedingungen Ihres Unternehmens erfolgt und die erbrachte Leistung den aufgerufenen Preis nicht überschreiten darf.

Hiermit erkläre ich, dass ich die finanzielle Verantwortung für die oben genannte Dienstleistung übernehme und bitte um die Bestätigung der Kostenübernahme. Des Weiteren erkläre ich, dass ich eventuell anfallende Mehrkosten rechtzeitig vorab informiert werden möchte. Sollte sich herausstellen, dass die genannte Dienstleistung nicht erstattungsfähig ist, bin ich darauf vorbereitet, die angesprochenen Kosten selbst zu tragen.

Dieses Schreiben habe ich Ihnen heute per Einschreiben mit Rückschein zukommen lassen, um den Zugang rechtswirksam nachweisen zu können. Ich bitte um eine schriftliche Bestätigung dieser Kostenübernahmeerklärung und stehe Ihnen für Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]